Hastalık sigortası, hangi masraflar karşılanır, hangileri karşılanmaz?
Hastalık sigortası neden bazı masrafları karşılar ve diğerlerini karşılamaz? Hangi masraflar nasıl belirlenir? Spaargids.be, hastalık sigortasının tıbbi masraflarınızı nasıl geri ödediğini araştırıyor.
Hastalık sigortası, hangi masraflar karşılanır, hangileri karşılanmaz?
Hastalık sigortası neden bazı masrafları karşılar ve diğerlerini karşılamaz? Hangi masraflar nasıl belirlenir? Spaargids.be, hastalık sigortasının tıbbi masraflarınızı nasıl geri ödediğini araştırıyor.
“Kapsamlı teminat”
Belçika'nın sağlık sistemi büyük ölçüde devlet tarafından düzenlenir. Serbest meslek sahipleri, memurlar ve çalışanlar, gelirlerinin bir kısmını sosyal güvenliğe öderler. İşverenler ve devlet de bu havuza katkıda bulunur. Bu havuzdan, sağlık hizmetine ihtiyaç duyanlar için doktor faturaları ve ilaç masraflarının bir kısmı ödenir. Dayanışma prensibi, sağlıklı olanların hastalara yardım etmesini gerektirir. Birçok ülkede sosyal koruma Belçika’dakinden daha az gelişmiştir; orada genellikle devlet sadece temel sağlık hizmetlerini garanti eder ve daha fazlası özel girişimlere bırakılır. Daha kapsamlı bir sağlık masrafı teminatı isteyen vatandaşlar, özel piyasadan ek sigorta yaptırabilirler. Belçika’da da özel ek sigortalar mümkündür, ancak bunlar geniş bir temel sistemin üzerine eklenir.
“Katılım payı, artırılmış katkı ve maksimum fatura”
Hastalandığınızda veya bir kaza kurbanı olduğunuzda, bu büyük havuzdan ne kadar alabileceğinizi kim belirler? Her iki yılda bir, doktorlar, hastalık sigortaları ve devletin temsilcileri, doktorların bir tedavi için talep edebileceği ücretleri ve bunun ne kadarının sosyal güvenlik tarafından karşılanacağını tartışırlar. İki miktar arasındaki fark, hastanın cebinden ödediği katılım payıdır. Şu anda, 2024 ve 2025 için anlaşma, 2023 sonunda kabul edildi. Bireysel doktorlar, bu anlaşmaya katılıp katılmamayı seçebilirler. İlk durumda, anlaşmalı doktorlardan, ikinci durumda ise anlaşmasız doktorlardan bahsederiz. Anlaşmasız doktorlar, kararlaştırılan fiyatlara bağlı değildir ve daha yüksek tarifeler talep edebilirler. Bu doktorlara başvuran bir hasta, cebinden daha fazla ödeme yapmak zorunda kalır. Ancak, hastalar arasında da farklı gruplar vardır. Temel katkı hakkına sahip olanlar ve sosyal güvenlikten artırılmış katkı alma hakkına sahip olanlar vardır. Bu durum, örneğin, OCMW'den sosyal yardım alanlar veya yaşlılık gelir garantisi alanlar için geçerlidir. Bu son gruptakiler, bakım sağlayıcısına sadece katkı payını öderler. Faturanın kalan bakiyesi doğrudan hastalık sigortası tarafından doktora ödenir. Son olarak, maksimum fatura vardır; bu, her aileye, gelirlerine bağlı olarak, tıbbi bakım için cebinden ödemesi gereken belirli bir tavanı garanti eder. Bu tavanı aşan masraflar tamamen geri ödenir.
“İlaçlar için ne kadar geri ödeme alırsınız?
Bakım sağlayıcılarla yapılan anlaşmaların yanı sıra, Riziv (Ulusal Hastalık ve Maluliyet Sigortası Enstitüsü), ilaçların geri ödemesi konusunda da anlaşmalar yapar. Bir ilaç şirketi, ürününü piyasaya sürme izni aldıktan sonra, Riziv’in İlaç Geri Ödeme Komisyonu'na başvurarak geri ödeme listesine dahil edilmesini talep edebilir. Komisyon, Sosyal İşler Bakanı'na bir tavsiye verir; bakan karar verir ve hastaların katkı payını belirler. Bazı durumlarda yaş sınırları geçerlidir. Örneğin, doğum kontrol hapları için 24 yaşına kadar geri ödeme yapılır.
Nadir hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlar için özel bir yol vardır. Bu ilaçlar, başka uygun bir ilaç bulunmayan nadir hastalıkların tedavisinde kullanılır ve daha esnek kabul kriterleri geçerlidir. Ancak, genellikle daha pahalı ürünler olduğundan, geri ödeme kullanım şartlarına bağlı olabilir.
Son olarak, henüz onaylanmamış, ancak bazı hastalıkların tedavisinde son çare olarak kullanılan yeni yenilikçi ilaçlar vardır. Bu ilaçlar için, belirli koşullarda müdahalede bulunan Özel Dayanışma Fonu vardır. Ancak, burada da önce devlet onayı gereklidir.
“Hastalık sigortalarından ek katkı”
Herkes için geçerli olan genel Riziv düzenlemesinin yanı sıra, hastalık sigortaları bazı tedaviler için ek katkı yapıp yapmayacaklarına da karar verebilirler. Örneğin, liberal hastalık sigortalarında, anlaşmalı bir pratisyen hekim veya uzman doktora giden 7 yaşına kadar çocuklar katılım payı ödemez. Solidaris'de bu sınır 12 yaşına kadardır. LM Mutplus ve Solidaris Brabant'da ise bu sınır 17 yaşına kadardır.
“Ek sigortalar”
Sosyal güvenliğin geniş kapsamına ve hastalık sigortalarının ek katkılarına rağmen, sağlık masraflarınızın daha büyük bir kısmını geri almak için ek sigorta yaptırabilirsiniz. Burada sözleşme özgürlüğü geçerlidir. Sigorta şirketleri teminat sunup sunmama konusunda serbesttir. Ancak, genellikle poliçeyi yaptırdığınız anda sahip olduğunuz hastalıkları veya tıbbi durumları hariç tutacaklar veya bu hastalıkları kabul etmeleri için durumun yeterince stabil olmasını isteyeceklerdir. Bu da mantıklıdır. Sigortalar, gelecekte ortaya çıkabilecek veya ne zaman ortaya çıkacağı bilinmeyen durumlara karşı teminat sunar.
Halil Uygun
